UBND Phường Hòa Lợi
Kê khai khai thác nước dưới đất
Phường Hòa Lợi, Thành phố Hồ Chí Minh
1
Thông tin chủ hộ
Tên chủ hộ
*
Số CCCD
*
Địa chỉ nơi cư trú
*
Số điện thoại
*
Email (không bắt buộc)
2. Giếng khai thác
1/10 giếng
1
Giếng khai thác #1
Loại hình khai thác nước dưới đất
*
Giếng khoan
Giếng đào
Hố đào
Hành lang
Mạch lộ
Hang động
Tên giếng
*
Địa chỉ chi tiết (số nhà, ấp,...)
*
Phường Hòa Lợi, Thành phố Hồ Chí Minh
Tọa độ vị trí giếng
*
Bấm để tự động lấy vị trí (GPS)
Tọa độ được lấy tự động qua định vị thiết bị — không nhập tay
TỌA ĐỘ X (KINH ĐỘ)
—
TỌA ĐỘ Y (VĨ ĐỘ)
—
Chiều sâu giếng
100 m
Mục đích sử dụng
*
Sinh hoạt gia đình
Tưới tiêu
Sản xuất kinh doanh
Kinh doanh nhà trọ
Chế độ khai thác
*
Thường xuyên
Theo mùa
Gián đoạn
Lưu lượng khai thác (m³/ngày)
*
Số giờ khai thác nước trung bình trong ngày (giờ/ngày)
*
Thêm giếng khai thác
3
Ghi chú
Địa chỉ phụ
Chủ hộ hoặc đại diện hộ gia đình cam kết:
— Cam đoan các nội dung, thông tin trong Tờ khai này là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
— Cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại khoản 2 Điều 42 của Luật Tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.
— Đồng ý cung cấp các thông tin cá nhân trên tờ khai này và cho phép UBND xã/phường lưu trữ, xử lý, sử dụng để phục vụ công tác quản lý nhà nước về tài nguyên nước theo quy định tại Nghị định số 13/2023/NĐ-CP về bảo vệ dữ liệu cá nhân.
Nộp tờ khai lên UBND xã/phường